CRITICA POSICION DE LA SECRETARIA DE SALUD PUBLICA DE ROSARIO
Los precios de los medicamentos subieron un 94 por ciento en los últimos dos años, se informó a fines de setiembre pasado. Desde el gobierno nacional se exhibe como bandera el lanzamiento del llamado Plan Remediar que garantiza la llegada de un botiquín a todos los centros de salud del territorio nacional. Sin embargo, la doctora Mónica Fein, Secretaria de Salud Pública de Rosario, considerada un ejemplo a imitar por la Organización Panamericana de la Salud, sostuvo que 'el plan Remediar es un camino de emergencia' y que 'se paga con créditos que vencen en 2007. Nos endeudamos y después tendríamos que seguir sacando créditos para que lleguen medicamentos. Es una política de corto plazo y no es una política que vaya a garantizar una continuidad en el acceso para las grandes mayorías', dijo la funcionaria. También argumentó que 'si existiera una política nacional de salud, esos mismos medicamentos que se compran a las grandes multinacionales, se podrían producir en los catorce laboratorios estatales que existen en el país'. La historia de la política en medicamentos que se dio el estado rosarino en los últimos años vale la pena de ser conocida.
Los costos
En los últimos dos años, los precios de los medicamentos subieron 94 por ciento.
Asimismo, los costos que deben afrontar los hospitales, obras sociales y prepagas se duplicaron desde la devaluación, lo cual derivó en la 'pauperización de la medicina'.
Lo advirtieron especialistas que disertaron en la primera jornada del VII Congreso Argentino de Salud en Mar del Plata, organizado por la Asociación Civil de Actividades Médicas Integradas (ACAMI).
Allí se indicó que el gasto total del sistema sanitario pasó de unos 22.450 Millones de pesos anuales en el 2001 a 28.000 millones en el 2002, mientras que los recursos apenas crecieron 25 por ciento en el mismo período, indicaba a fines de setiembre de 2004 la agencia Noticias Argentinas.
El golpe de la devaluación se sintió con fuerza, además, en los aparatos para realizar estudios más sofisticados, como tomografías computadas y resonancias magnéticas, cuyos costos siguieron cotizándose en dólares.
Buena parte de los establecimientos asistenciales quedaron endeudados en dólares por aparatología adquirida en forma financiada durante el 2000 y el 2001, y esto complicó la prestación de servicios.
A esto se sumó el incremento del 245 por ciento en el valor promedio del material descartable y las fuertes subas que registraron las drogas de mayor costo, como las destinadas a tratamientos oncológicos y a la atención de pacientes con SIDA.
De acuerdo con los datos conocidos en este Congreso organizado por ACAMI, los medicamentos representan el 16 por ciento del gasto médico total, mientras que los insumos quirúrgicos tienen una participación del 14 por ciento.
El resto del gasto se distribuye en consultas, 12 por ciento; diagnóstico, 10; análisis clínicos, 8; pensión, 7; oncología, 6; odontología, 6; honorarios quirúrgicos, 6; y otros, 15.
Al disertar en el panel sobre 'Pauperización de la medicina', Luis Fontana, gerente de Servicios Asistenciales de la Organización OSDE, consideró que 'hay que redistribuir el gasto médico y reconocer el acto médico de la mejor manera, porque en la actualidad está mal pago'.
En tanto, Roberto Villavicencio, vicepresidente del Sanatorio Parque Rosario, destacó que 'el impacto de la tecnología es la causa fundamental del aumento de los costos', y precisó que entre 2002 y 2004 los medicamentos aumentaron hasta 96 por ciento, el material descartable 245 por ciento y el equipamiento un 200 por ciento.
A su turno, el presidente de la Asociación Médica Federal, Miguel Matta, advirtió que 'el deterioro social y económico de la población argentina es uno de los aspectos centrales que perjudica la prestación de salud'.
Cara y ceca del Plan Remediar
La doctora Mónica Fein, secretaria de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario, indicó que 'es necesario reconocer que el plan Remediar ofrece medicamentos que no existirían de otra manera'.
El problema es que 'se compran por medio de licitaciones internacionales y se pagan con créditos externos'.
Agregó que 'son los mismos medicamentos que hoy producen muchos laboratorios públicos que podrían ser la base para generar una política de medicamentos como por ejemplo tiene Brasil. Los medicamentos representan una parte muy importante en el gasto de la salud'.
Para Fein 'el medicamento es un bien social que debe garantizarse desde el acceso y el derecho al uso. Falta una historia de políticas públicas en nuestro país en relación a los medicamentos, de tal forma la política la fija el mercado. Nosotros producimos el mismo número de medicamentos que llega a través del Plan Remediar. De tal forma es muy difícil competir en licitaciones contra los laboratorios internacionales'.
Remarcó que en la actualidad 'hay, en el país, más de 14 laboratorios públicos con los que se podría coordinar la producción y el estado nacional debería organizar su distribución. Eso generaría una mayor independencia'.
Atacó las contradicciones que se verifican en los planes del Ministerio de Salud de la Nación al subrayar que 'la ley de genéricos está para todos, pero no se aplica en el PAMI. Estos son verdaderos desafíos para adelante', añadió.
A la hora de elegir un modelo de salud, graficó que 'Brasil produce medicamentos propios para combatir el VIH. Entonces me parece que ya que se habla tanto de la integración en el MERCOSUR es fundamental articular políticas estatales en relación a la producción y distribución de medicamentos', opinó.
Terminó diciendo que 'el gobierno nacional no tiene decisión política de articular la producción de los laboratorios estatales. Entonces la política la termina fijando, repito, el mercado'.
Su conclusión es que 'el plan Remediar es un camino de emergencia. Pero se paga con créditos que vencen en 2007. Nos endeudamos y después tendríamos que seguir sacando créditos para que lleguen medicamentos. Es una política de corto plazo y no es una política que va a garantizar una continuidad en el acceso para las grandes mayorías', finalizó.
Política y medicamentos en el Estado rosarino
'Aunque es obvio que la atención de salud consiste en mucho más que en la prescripción de medicamentos, estos cumplen un papel importante en la prevención y control de enfermedades. El medicamento es un elemento concreto y visible de los programas sanitarios y así no lo enseña la experiencia de nuestros países -cuando los centros y puestos de salud carecen de los medicamentos para atender a la población- sufre la credibilidad tanto de los programas gubernamentales como de los funcionarios que en ellos trabajan. Por consiguiente, aunque aceptamos la función limitada del medicamento, todos reconocemos que la disponibilidad de medicamentos es un elemento crítico para la atención de la salud y el derecho de la salud', dijo Enrique Fefer, master en química y doctor en farmacología de la Universidad de Miami y funcionario de la Organización Panamericana de la Salud. Esa fue la cita que se eligió como prólogo a la necesidad de crear una Comisión Municipal de Medicamentos. Era noviembre de 1995 y la ciudad crujía por los efectos de la desocupación y las privatizaciones.
Era un eslabón más en la cadena de decisiones políticas tomadas desde el estado rosarino para garantizar el derecho a la salud a contramano de las recetas de los laboratorios y entidades privadas y estatales que sugerían subordinar todo al imperio de la ley de la oferta y la demanda.
Sin embargo la creación de la Comisión Municipal de Medicamentos reconoce una crónica de avances y retroceso que hunde sus raíces en una ordenanza del Concejo Municipal que no se cumplía desde el año 1986.
'Dispónese que el Formulario Terapéutico Nacional sea el único listado de drogas vigente en los efectores de salud municipal. Los medicamentos que elabore la Municipalidad a través de su farmacia hospitalaria, deberán ajustarse a ese listado. La Municipalidad deberá coordinar con las autoridades nacionales la adquisición de las partidas de medicamentos que no se está en condiciones de producir, a fin de agilizar el trámite administrativo. No se permitirá la adquisición de medicamentos fuera del listado mencionado por parte del erario municipal, salvo que se trate de drogas especiales no contenidas en el Formulario Terapéutico Nacional, en cuyo caso deberá fundamentarse convenientemente el pedido. Se procederá a la distribución de ejemplares del Formulario Terapéutico Nacional entre los profesionales dependientes de la Secretaría de Salud Pública Municipal', decía el texto de la ordenanza 4.077 del 29 de mayo de 1986 del Concejo Municipal de Rosario.
Sin embargo no se puso en vigencia hasta casi cinco años después.
'Dicha ordenanza lleva ya más de cuatro años de sancionada, sin que se tenga conocimiento de que haya sido instrumentada su aplicación. En recorrida por hospitales municipales, así como en la farmacia municipal, hemos podido comprobar que distintos profesionales que allí trabajan desconocían su existencia. Debe atenderse también, acorde con los fundamentos que en el momento motivaron su sanción, el impacto económico que en el presupuesto municipal dedicado a la salud, como en la población en general, tienen los gastos en medicamentos. Expertos en el área afirman que el 70 por ciento de los fármacos existentes en el mercado mundial son prescindibles e indeseables y la Organización Mundial de la Salud afirma asimismo que alrededor de 200 drogas básicas bastarían para suplir al mayoría de las necesidades médicas del mundo. Existen actualmente en el mercado nacional más de 12 mil presentaciones y formas farmacéuticas diferentes, que podrían sintetizarse en alrededor de 1.700 drogas genéricas. Esto es una maniobra habitual de las empresas farmacéuticas y laboratorios que con nombres de fantasía y distintos envases y presentaciones venden las mismas drogas a precios sustancialmente variados', decían los fundamentos del decreto 8.166 del 27 de diciembre de 1990.
'Hoy más que nunca, el gasto en medicamentos es desproporcionado y afecta a la salud pública municipal como al consumidor en general, por lo que la aplicación de la ordenanza 4.077 tendería a paliar y controlar dicha situación. El Formulario Terapéutico Nacional selecciona fármacos de reconocida eficacia para el 95 por ciento de las patologías, reduciendo considerablemente el número de los medicamentos a emplear y los costos', agregaba el proyecto de decreto.
Se disponía la aplicación 'inmediata' de la ordenanza 4.077 que determina que 'el Formulario Terapéutico Nacional sea el único listado de drogas vigentes en los efectores de salud municipal' y se procedía a 'instrumentar una campaña de difusión de la ordenanza' y se decía que el departamento ejecutivo a través de la secretaría de salud pública implementara 'las medidas pertinentes a fin de cumplimentar lo señalado' en un plazo no mayor de treinta días.
El 28 de mayo de 1991 se constituyó el Comité Permanente del Vademécum Farmacológico coordinado por el médico pediatra Hugo Oteo.
Sus funciones eran 'actuar de nexo con los funcionarios responsables de los distintos efectores, transmitiendo las informaciones y directivas emanadas de este comité'; 'recabar entre los profesionales, opiniones y sugerencias de interés, para ser consideradas por el comité, posibilitando una amplia participación; colaborar con la difusión de las normas de aplicación del Formulario Terapéutico Nacional y junto a los directores evaluar los resultados obtenidos como así también, las dificultades operativas que pudieran presentarse a fin de considerar distintas medidas para solucionarlas'.
La ordenanza estuvo vigente a partir del primero de julio de 1991 y por eso fue necesario para los integrantes del comité 'desarrollar una campaña de difusión con visitas y entrevistas a los profesionales de los efectores y centros periféricos. Asimismo se decidió la conformación de un listado anexo y complementario integrado a partir de las solicitudes de inclusión o exclusión de fármacos recepcionadas por el comité y aprobadas por este luego de la discusión técnica correspondiente'.
También el comité se reservaba el derecho a definir respecto de todos los fármacos incluidos en el Formulario y listado anexo 'cuáles serán de libre prescripción o de uso bajo protocolo'.
Apuntaba la 'impostergable necesidad del funcionamiento de los comités de drogas en los distintos efectores, para posibilitar la aplicación de las normas técnicas que aseguren la implementación del formulario'.
El 18 de julio de 1991 se difundió la circular interna número 20 de la Secretaría de Salud Pública en la que se informaba a los directores de hospitales, jefes de departamentos, jefes de servicios, jefes de farmacias, director de atención primaria y departamento de droguería y farmacia la constitución del Comité Permanente de Vademécum Farmacológico.
La normativa indicaba que 'el único listado de medicamentos a ser utilizado en todos los efectores municipales será el Formulario Terapéutico Nacional; se distribuirá un ejemplar del Formulario a cada profesional que tiene posibilidades de recetar dentro de la Salud Pública Municipal; los medicamentos deberán ser prescriptos por la denominación genérica de la droga aclarando perfectamente concentración, forma farmacéutica y número de unidades y en caso de medicamentos para consultorio externo deberán figurar los días de tratamiento indicado'.
Agregaba que 'los medicamentos fuera de ese listado, en existencia al día primero de agosto en las farmacias se utilizarán hasta finalizar los mismos y no se volverán a adquirir', remarcaba.
Pero ese Comité funcionaba ad honorem y no tenía una presencia institucional sólida.
En noviembre de 1995, el doctor Oteo remitió una propuesta para crear la Comisión Municipal de Medicamentos.
'Los medicamentos de eficacia e inocuidad comprobadas constituyen un factor importante de la prestación de asistencia médica y han permitido la prevención y el tratamiento de las enfermedades con una reducción considerable de la morbilidad y la mortalidad. Desgraciadamente, en alta proporción los medicamentos disponibles son poco útiles para la atención de la salud, y se hallan en el comercio nada más porque pueden venderse y no porque mejoren la salud de la población. Es decir, una cantidad elevada de los gastos que hacen gobiernos y personas en medicamentos se desperdicia en preparados de escaso valor por lo que respecta a las necesidades locales de salud. Se trata de sumas importantes del orden del 10 por ciento del presupuesto total de sanidad en los países desarrollados y hasta del 30 o el 40 por ciento en algunos países en desarrollo. Por tanto, existe la necesidad urgente de identificar medicamentos que sean importantes en función de las necesidades de salud de una población y de garantizar que sean de calidad comprobada y asequibles a un costo razonables a todo aquel que los necesite', sostuvo Andrew Herxheimer, profesor de farmacología clínica y terapéutica de la Escuela de Medicina del Hospital Charing Cross, de Londres.
Esa fue otra las citas que eligió el doctor Oteo para fundamentar la creación de la Comisión Municipal de Medicamentos.
Planteaba la necesidad de una política autónoma desde un estado municipal frente a los negocios de los grandes laboratorios.
Una lógica distinta a lo que venía sucediendo en toda América latina y en el mundo.
Decía el proyecto que era necesario considerar además el análisis financiero - administrativo de la cuestión de los medicamentos.
Mostraba 'el significativo y cada vez más importante porcentaje del gasto en salud que insume el medicamento; la cantidad y complejidad de acciones administrativas desarrolladas a fin de realizar la evaluación de necesidades, adquisición, abastecimiento, distribución y dispensación del fármaco'.
En relación al aspecto técnico científico, Oteo identificaba la necesidad de 'seleccionar fármacos a fin de asegurar los más necesarios con una eficacia, seguridad, calidad, aceptabilidad y costos ajustados a las necesidades y posibilidades del sistema de salud; establecer niveles de uso y normas de regulación para distintos grupos de medicamentos de acuerdo a la capacitación de los prescriptores y al lugar de trabajo donde se desempeñan; realizar el seguimiento y auditoría de la utilización de medicamentos, manteniendo un mecanismo de retroalimentación y educación de los profesionales'.
Aseguraba que 'sin la intervención regulatoria no habrá ninguna posibilidad de contener el gasto en límites aceptables para evitar el colapso económico del sistema y que la logística farmacéutica pueda cumplimentarse'.
Denunciaba que 'esta situación está dada porque el perfil del mercado farmacéutico, no se corresponde con las necesidades reales en salud, sino con el interés comercial de la industria farmacéutica que ha originado en las dos últimas décadas, la denominada explosión farmacológica'.
El profesional admitía que la aparición de nuevas drogas contribuyeron al incremento de la expectativa media de vida de las poblaciones pero también 'ha determinado la aparición de nuevos fármacos de eficacia no comprobada, asociaciones irracionales, medicamentos duplicados y/o subóptimos' generando según Goodman y Gilman 'una jungla terapéutica, donde es difícil discernir a los que tienen cualidades significativas que aportaran logros terapéuticos, instancia que es aprovechada por la industria que se propone persuadir más que educar'.
Subrayaba el texto que la salud municipal ya contaba con un mecanismo regulatorio como el Formulario Terapéutico Nacional pero que 'es evidente que como instrumento aislado de un contexto normativo más amplio no alcanza para garantizar una regulación efectiva', remarcaba el pediatra.
Por eso se proponía la creación de la Comisión Municipal de Medicamentos con los objetivos de dictar su reglamento de funcionamiento; proponer a la Secretaría de Salud para su implementación, políticas y normas de aplicación y regulación en relación a la selección, prescripción, distribución y dispensación de medicamentos; instrumentar la aplicación del Formulario Terapéutico Nacional como único listado de uso obligatorio en los efectores municipales con sus modalidades de niveles de utilización y nomenclatura genérica avalada por leyes provinciales y promover la participación de los profesionales en la revisión y actualización del mismo; establecer los mecanismos de excepcionalidad para la prescripción de medicamentos por fuera del Formulario para fármacos especiales y conformar el listado anexo si correspondiera por razones debidamente fundamentadas técnico científicas; establecer mecanismos de muestreo y control de calidad de los medicamentos adquiridos a través de convenios con organismos oficiales y/o particulares que demuestren experiencia e idoneidad en la materia; organizar e impulsar la capacitación de los profesionales municipales sobre el uso del Formulario y desarrollar un programa informático educacional para el cuerpo profesional y la comunidad usuaria; y establecer un sistema de farmacología y farmacoepidemiología en los efectores municipales que permita detectar efectos de los medicamentos en uso, así como hábitos de prescripción y consumo, modalidades terapéuticas y el impacto de la presente reglamentación sobre las distintas variables señaladas en el articulado.
El 14 de marzo de 1996, el entonces Secretario de Salud Pública, Antonio Bonfatti, dispuso por resolución 046 la creación de la Comisión Municipal de Medicamentos.
En sus fundamentos se leí que 'en cada etapa histórica de una sociedad se conforma un modelo ideal de asistencia que dinámicamente se van transformando con los cambios sociales y que en tal sentido es responsabilidad del estado promover esos cambios que apuntan a jerarquizar la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, para garantizar la universalidad y accesibilidad social al conjunto de prestaciones que conforman el modelo de atención vigente'.
También se advertía que 'desde la industria farmacéutica se influencia sobre los profesionales de la salud mediante todo tipo de mecanismos de promoción para mantener un sistema asistencial asentado en la polimedicación'.
Por eso se definía al medicamento como bien social y que era 'necesario contar con una estructura definida integrada con personal profesional de dedicación específica, personal administrativo auxiliar, ámbito y material de trabajo que le permitan cumplir sus funciones con respaldo institucional y organicidad resolutiva, manteniendo una estrecha vinculación con los profesionales médicos y farmacéuticos y tendiendo a incrementar su rol como integrantes del equipo de salud'.
De tal manera se resolvía la creación de la Comisión Municipal de Medicamentos.
A contrapelo de los poderosos intereses de los laboratorios y la idea dominante de la salud como negocio.
Los profesionales que integraron la Comisión fueron: Coordinador General, Hugo Oteo; Profesional Médica, Silvia Tassoni; Farmacéutica, Ana Cabrini; y se designaban a Sebastián Maturín, representante del Hospital 'Intendente Carrasco'; Gustavo Rafuls, del Hospital de Emergencias 'Clemente Alvarez'; Silvana Pereyra, del Hospital Alberdi; Liliana Barragán, del Hospital de Niños 'Víctor J. Vilela'; Norberto Villarreal, del Hospital 'Roque Sáenz Peña'; Ofelia Casas de la Maternidad Martín y Deborah Ferrandini, como directora de Atención Primaria de la Salud.
Esta historia de la decisión de conformar una Comisión Municipal de Medicamentos posibilitó que en cada uno de los Centros de Salud instalados en cada barrio haya adscriptos que todas las semanas vayan, como pacientes crónicos y con su correspondiente ficha, a retirar los remedios que necesitan sin costo alguno.
Para Hugo Oteo, actual presidente del Colegio de Médicos de la Segunda Circunscripción y titular de la Comisión Municipal de Medicamentos, 'a partir de 1989 se le da forma a una política real de medicamentos. Antes no había nada. Solamente la buena voluntad de algunas personas que trabajaban en distintas áreas, como hospitales y farmacias de hospitales. No había ninguna planificación ni se pensaba en un uso racional de medicamentos. En aquel año se crea el comité de vademécum que se encargó del uso del medicamento en el sistema de salud municipal', recordó.
Nelly Castañé forma ese comité y lo pone al frente del mismo. Se debía usar un listado de medicamentos como algo indicador que no debía ser salteado y debía usarse en todos los efectores tanto para la prescripción y la compra de esos medicamentos. Se adoptó el Formulario Terapéutico Nacional, el de la Confederación Médica Argentina. Se imprime en dos partes, una para internaciones y otra para ambulatorios. Se crea una oficina para el seguimiento de estos medicamentos. Se adoptan medidas de uso de estos medicamentos y los profesionales médicos empiezan a saber que existe este listado y es lo que debería comprarse en los efectores.
Esto fue importante porque llenó un vacío de funcionamiento.
'Pero faltaba una institucionalización, un órgano dentro de Salud Pública. Era un Comité en el que participaban los doctores Berman y Saín. Se trabajaba con mucha voluntad pero costaba lograr el reconocimiento a lo que se hacía. Pero marcó un antes y después en este tema. Se empieza a tomar el contralor real del medicamento y todas las compras pasan a ser controladas por nosotros. Es decir, las preadjudicaciones de los siete hospitales y de atención primaria de la salud las hacían los responsables de esas áreas pero la adjudicación final de todas las licitaciones y los concursos de precios pasa a ser de la Comisión Municipal de Medicamentos. Se comenzó a controlar los stock, que sean suficientes y que no haya excesos, se logró comprar a valores muy buenos y se le dio transparencia al sistema por ser centralizada y eliminaba cosas que no se conocían. Lleva diez años y jamás tuvimos un problema de anormalidad, ni en la compra ni en la utilización de medicamentos', dice Oteo con legítimo orgullo.
En relación a cuál fue la posición de los grandes laboratorios frente a estas decisiones, Oteo opinó que 'en general nunca los laboratorios quieren participar de estos hechos, jamás les interesó a ningún laboratorio nacional e internacional participar en los sistemas públicos de salud. Solamente en las obras sociales, lo privado y en el PAMI. Lo óptimo sería lograr esa presencia real de laboratorios. Pero no se pudo por esa política de los grandes laboratorios. Quizás ahora sea factible después de la crisis del año 2002 por todo lo que dejaron de vender al sistema de obras sociales'.
Sobre por qué no se llevó adelante una política municipal de medicamentos como la practicada en Rosario, el pediatra sostuvo que 'en otras administraciones quizás haya faltado gente que pensara de esta forma y que interesara a los funcionarios gobernantes que esto se podía hacer y que era una necesidad hacerlo. Si no había esa gente con ese gesto principista de entender que el medicamento es un bien social es muy factible que no se haya implementado una modalidad de este tipo. No fuimos los únicos. Algo parecido fue la obra social de los trabajadores provinciales de Entre Ríos que se hizo con la misma mentalidad de hacer que el medicamento esté al alcance de la gente', remarcó.
Uno de los puntos no menores en esta historia fue que muchos laboratorios sacaron sus sucursales de Rosario en la segunda mitad de los años noventa.
'No había acercamiento a los efectores y por eso no pudimos entrar en ese sistema. Igualmente siempre compramos a precios excelentes. Y se profundizaron las acciones en cuanto al uso racional del medicamento con la persistencia del modelo con medicamentos de primera elección en atención primaria, especiales y de vías de excepción para algunas situaciones no incluidas en el formulario. Los especiales son los que utilizan los pacientes crónicos que tuvieran el carné que los presentaba como tales. A nosotros jamás nos faltó un antibiótico de ninguna generación ni tampoco nos faltó medicamentos para que funcionaran las unidades de terapia intensiva del Hospital de Niños y del Clemente Alvarez', concluyó Oteo.
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